Projekt

Fehlerberichte

Unfälle, Fehler und andere unbeabsichtigte, möglicherweise negative Abweichungen von geplanten Verhaltensweisen stellen wertvolle Gelegenheiten für organisationales Lernen dar. Während große Katastrophen, die selten auftreten und enormes menschliches Leiden und ökonomische Schäden mit sich bringen, typischerweise Lernprozesse auslösen, gelangen weniger dramatische Abweichungen deutlich seltener in den Fokus der Aufmerksamkeit von Entscheidungsträgern. Besondere Mechanismen sind daher erforderlich, um Entscheidungsträger auf kleine Fehler in ihrer Organisation aufmerksam zu machen und geeignete Gegenmaßnahmen zu erarbeiten. Insbesondere werden wirksame Prozesse zum Berichten von Fehlern und Lernen aus Fehlern benötigt, um das tatsächliche Potential dieser tagtäglich auftretenden kleineren Fehler, Unfälle und sonstiger Missgeschicke nutzbar zu machen. In diesem Projekt möchten wir daher die Phänomene des Fehlerberichtens und des Lernens aus Fehlern näher beleuchten. Wir tun dies im Kontext des Rettungsdienstes, der deshalb besonders geeignet erscheint, da hier Fehler nicht nur überraschend häufig geschehen, sondern auch tragische Konsequenzen haben können.